胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，发病率虽低于肺癌、肝癌等常见癌症，但其恶性程度极高，预后极差。胆囊癌的发病机制尚未完全明确，其发病与多种因素相关。
图1. 2018年全球胆囊癌发病率 [1]。
图2. 2018年全球胆囊癌死亡率 [1]。
胆囊癌在全球范围内发病率相对较低，但不同地区差异显著。2020 年胆囊癌全球新发病例约 11.6 万，死亡病例为 8.5 万例 [2]。2022年，中国胆囊癌的新发病例为3.11万例，其中男性病例1.27万例，女性病例1.85万例。同年，中国胆囊癌死亡病例为2.45万例，其中男性病例0.98万例，女性病例1.47万例 [3]。
胆囊癌是指发生于胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的70%以上。它可发生在胆囊的任何部位，包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管。
1、组织学分类
胆囊癌的组织学分类主要根据肿瘤的细胞类型和分化程度进行划分，常见的类型包括：
腺癌：这是最常见的组织学类型，占胆囊癌的71%~90%。腺癌又可进一步分为肠型腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌等。
鳞状细胞癌：较少见，恶性程度较高。
腺鳞癌：由腺癌和鳞癌两种细胞类型混合而成。
未分化癌：细胞分化程度低，恶性程度高，预后较差。
神经内分泌肿瘤：包括神经内分泌癌（如小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌等）。
其他：如肉瘤、癌肉瘤等。
2、大体形态分类
根据肿瘤的大体形态，胆囊癌可分为以下几种类型：
浸润型：最为常见，表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚和僵硬。
腔内生长型：肿瘤呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内。
混合型：兼具浸润型和腔内生长型的特点。
实变型：胆囊壁被肿瘤广泛浸润，形成实质性肿块。
3、临床分型
根据肿瘤的起源部位，胆囊癌可分为胆囊底部、体部和颈部胆囊癌。不同部位的胆囊癌在进展期可能侵犯不同的器官和组织，预后也有所不同。
1、早期症状（非特异性）
腹部不适：右上腹隐痛或胀痛，易与胆囊炎、胆结石混淆。
消化不良：食欲减退、恶心、呕吐、嗳气，尤其在进食油腻食物后加重。
体重下降：无明显诱因的体重减轻，可能与肿瘤消耗有关。
2、典型症状（中晚期）
右上腹疼痛：持续性疼痛，可放射至肩背部，因肿瘤侵犯周围组织或神经。
黄疸：皮肤和眼白发黄（黑色和棕色皮肤患者可能以巩膜黄染为主），因肿瘤压迫胆管或肝转移导致胆汁淤积。
腹部包块：右上腹可触及质硬、固定的肿块，提示肿瘤较大或侵犯周围脏器。
发热：可能与胆道感染或肿瘤坏死相关。
皮肤瘙痒：由胆汁淤积刺激皮肤神经末梢引起。
3、体征
黄疸体征：皮肤、巩膜黄染，尿色深如浓茶，粪便颜色变浅（陶土样便）。
腹部体征：右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大肝脏或胆囊。
腹水：提示腹膜转移或门静脉高压（晚期表现）。
1、局部并发症
胆道梗阻：肿瘤压迫胆总管或肝总管，导致胆汁淤积、肝功能衰竭。
胆囊感染或积脓：合并细菌感染时引发急性化脓性胆囊炎，表现为高热、剧烈腹痛。
胆囊穿孔：肿瘤侵犯胆囊壁全层，引起胆汁性腹膜炎，危及生命。
2、转移相关并发症
肝转移：最常见，表现为肝功能异常、肝区疼痛、腹水。
淋巴结转移：腹腔淋巴结肿大压迫周围器官（如肠梗阻）。
远处转移：肺、骨、脑转移，分别引起咳嗽、骨痛、神经功能障碍等症状。
3、全身性并发症
恶病质：晚期因肿瘤消耗导致极度消瘦、贫血、乏力。
凝血功能障碍：肝功能受损导致凝血因子减少，引发皮下瘀斑、消化道出血等。
提示：胆囊癌早期症状隐匿，易被误诊为胆囊炎或胆结石。高危人群（如长期胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉≥1 cm者）应定期超声筛查，若出现持续性右上腹痛、黄疸或不明原因体重下降，需及时就医完善增强CT、MRI或PET-CT检查。
囊癌是皮肤黑色素瘤的一种罕见类型，常因慢性日光暴露或长期外伤引起。早期诊断对改善预后至关重要。
（一）实验室检查
肿瘤标志物检测：
CA19-9：最常用的胆囊癌标志物，但特异性较低。
CEA（癌胚抗原）：辅助诊断指标，升高提示可能进展期病变。
肝功能检查：
总胆红素、直接胆红素升高提示胆道梗阻；碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高可能反映肝转移或胆管侵犯。
（二）影像学检查
超声检查：首选筛查工具，可发现胆囊壁增厚、息肉样病变、胆囊结石及肝脏侵犯。
超声造影（CEUS）：增强对肿瘤血供的观察，区分良恶性病变。
内镜超声（EUS）：通过胃或十二指肠近距离扫描胆囊，精准评估肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移。
CT与增强CT：显示胆囊壁不规则增厚、肿块、肝内转移及淋巴结肿大。
MRI与磁共振胰胆管成像（MRCP）：对软组织分辨率高，可清晰显示胆管结构、肝门侵犯及微小肝转移灶。
PET-CT：用于检测全身转移，尤其适用于疑似晚期病例或术后复发监测。
（三）病理学检查
穿刺活检：超声/CT引导下进行，获取肿瘤组织进行病理学确诊，但需注意胆汁漏风险。
腹腔镜活检：对可疑腹膜转移或淋巴结转移直接取样。
（四）其他辅助诊断
三维可视化技术：通过CT/MRI数据重建胆囊及周围解剖结构，精准规划手术方案。
基因检测：分析特定基因突变（如KRAS、TP53），辅助靶向治疗选择。
（五）高危人群的筛查
适用人群：长期胆囊结石、胆囊息肉≥1 cm、瓷化胆囊、胰胆管汇合异常者。
筛查频率：每6~12个月行超声检查，必要时联合肿瘤标志物或增强CT/MRI。
（六）注意事项
早期诊断困难：早期胆囊癌常无症状，易被胆囊结石或慢性胆囊炎掩盖。
鉴别诊断：需与胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊等疾病区分。
胆囊癌的病因尚未完全明确，以下是一些可能的相关因素：
1、胆囊结石
约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径＞3cm者患胆囊癌的风险是直径＜1cm者的10倍。
2、胆囊息肉
胆囊息肉和胆囊癌发生有一定相关性，胆囊息肉出现以下情况应该高度警惕，尽早手术：
息肉直径≥10mm（约1/4发生恶变）；
息肉直径＜10mm合并胆囊结石、胆囊炎；
单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；
年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。
3、胆囊腺瘤、腺肌瘤
这两种疾病是胆囊癌的癌前病变，癌变几率可达30%。
4、胆管畸形
胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失Oddis括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。部分手术改变胆管解剖结构患者也可有胆管癌发病率升高风险。
5、遗传因素
遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者其发病风险增加。基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%～25%，有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
6、肥胖症和糖尿病
肥胖症者（身体质量指数（BMI）＞30kg/m²）可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5kg/m²，女性患胆囊癌风险增加1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。
7、细菌感染
慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌（如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌）和幽门螺杆菌，伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍。其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关。
8、其他因素
职业暴露：职业接触镍和镉等重金属可能导致胆囊癌。
寄生虫感染：华支睾吸虫和后睾吸虫的寄生虫感染也可能与胆囊癌的发生有关。
原发性硬化性胆管炎：与胆囊癌有很强的相关性。
瓷化胆囊：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变，约25%瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。
胆囊癌（Gallbladder Carcinoma, GBC）的分子生物学致病机制是一个多因素、多步骤的过程，涉及基因突变、表观遗传学改变、信号通路异常及肿瘤微环境调控失衡等。
1、关键基因突变与表观遗传学改变
【抑癌基因失活】
TP53基因突变：约50%的胆囊癌存在TP53基因突变，尤其是在慢性胆囊炎向癌变转化过程中，TP53功能丧失导致基因组不稳定性和细胞周期调控失常。
CDKN2A（p16）缺失：通过纯合子缺失或启动子高甲基化（72%的病例），p16失活导致细胞周期失控。
PTEN缺失：58.1%的胆囊癌中PTEN表达缺失，激活PI3K/AKT/mTOR通路，促进细胞存活和转移。
【原癌基因激活】
KRAS突变：KRAS基因在胆囊癌中的突变率约7.8%~73%，主要集中于第12、13密码子，持续激活RAS-RAF-MAPK通路，驱动细胞增殖。
ERBB家族扩增：HER2（ERBB2）扩增或过表达见于33%~64%的病例，激活下游信号通路，与不良预后相关。
C-MYC过表达：通过抑制细胞凋亡和促进增殖，C-MYC在42.8%的胆囊癌中高表达。
【表观遗传调控异常】
DNA甲基化：抑癌基因如APC、MGMT、RAR-β2的启动子高甲基化（72%的病例）导致基因沉默，是早期癌变事件。
非编码RNA调控：lncRNA PVT1通过吸附miR-2355-5p上调AGO1，促进胆囊腺癌细胞增殖和迁移。
2、关键信号通路异常
PI3K-AKT-mTOR通路：PI3K基因突变（5%~12%）和PTEN缺失导致该通路持续激活，促进细胞代谢重编程（如糖酵解增强）和抗凋亡。
RAS-RAF-MAPK/ERK通路：KRAS突变驱动该通路活化，磷酸化ERK1/2在73%的胆囊癌中高表达，与肿瘤侵袭和转移相关。
Notch信号通路：Notch1和Notch3高表达与胆囊癌TNM分期和恶性程度正相关，促进血管生成和肿瘤干细胞特性维持。
ERBB信号通路：HER2扩增激活EGFR下游通路（如AKT和MAPK），增强肿瘤生长和浸润能力。
3、肿瘤微环境与免疫逃逸
免疫抑制性微环境：肿瘤相关巨噬细胞（TAM）和调节性T细胞（Treg）分泌IL-10、TGF-β，抑制CD8+T细胞功能。PD-L1在15%~20%的胆囊癌中表达，通过PD-1/PD-L1轴诱导T细胞耗竭。
细胞外基质（ECM）重塑：癌症相关成纤维细胞（CAF）分泌CXCL12和基质金属蛋白酶（MMPs），促进肿瘤侵袭和化疗耐药。
4. 慢性炎症与代谢异常
慢性胆囊炎与结石刺激：胆囊结石（60%~100%的病例）长期刺激黏膜，导致慢性炎症和DNA损伤，激活NF-κB通路并产生活性氧（ROS），加速癌变。胆汁酸代谢异常（如次级胆汁酸积累）具有遗传毒性和促炎作用。
代谢重编程：胆囊癌细胞依赖Warburg效应（有氧糖酵解）和谷氨酰胺代谢，支持快速增殖。
5、临床转化与靶向治疗
分子分型指导治疗：
HER2阳性型：抗HER2靶向药物（如曲妥珠单抗）在部分病例中有效。
HRR缺陷型：PARP抑制剂（如奥拉帕利）对BRCA1/2突变患者有效。
免疫治疗：
PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗或靶向药物在临床试验中探索。
表观遗传治疗：
DNA甲基化抑制剂（如阿扎胞苷）或HDAC抑制剂（如伏立诺他）可能逆转抑癌基因沉默。
1、 手术治疗
单纯胆囊切除术：适用于早期胆囊癌，即T1a期及原位癌患者，单纯的胆囊切除术往往已可达到良好的疗效，5年生存率可达96.4%～100%。
扩大胆囊切除术：对于T1b期患者，在身体条件可耐受的情况下行扩大胆囊切除术安全性更高，可降低局部复发率。对于T2p期患者，扩大胆囊切除术伴区域淋巴结清扫可考虑作为标准术式推行开来。
根治性胆囊切除术：对于T2h患者建议行标准的根治性GBC切除术；对于T3～T4期患者，若能达到R0切除，可选择右半肝（包括尾状叶）切除甚至胰十二指肠切除术，但T3、T4期患者总体难以获得R0切除，对于术前评估无法达到R0切除的患者，不建议行根治性手术切除治疗，可采取姑息性治疗。
腹腔镜手术：对于T1和T2期GBC患者，腹腔镜下根治性切除术及相应的淋巴结清扫是安全的，但对于T3、T4期患者，选择腔镜下手术需谨慎。
2、辅助治疗
化疗：常用的化疗药物包括吉西他滨、氟尿嘧啶和铂类化合物等。顺铂（不耐受者可替用奥沙利铂）联合吉西他滨已作为一线化疗纳入临床实践，可用于术后辅助化疗和新辅助化疗。此外，还有一些其他的化疗方案也在研究和探索中。
放疗：单纯性放疗对于胆囊癌的价值存在疑问，但对于局部扩散和肝浸润的患者可能有一定价值，对于手术切除的胆囊癌患者，辅助放疗可提供更好的局部控制。
靶向治疗：靶向治疗对晚期胆囊癌患者而言是有前途的治疗方案，如EGFR抑制剂厄洛替尼和西妥昔单抗等在胆囊癌治疗上有一定价值，还有其他潜在靶点通路的研究也为胆囊癌的靶向治疗带来了新的思路。
免疫疗法：可增强免疫系统以对抗癌症，可能建议用于晚期胆囊癌。
腹腔热灌注化疗：是近年来新兴起的疗法，有研究提出其可以延长进展期胆囊癌患者术后生存时间，值得进一步推广使用。
3、姑息治疗
对于无法进行手术切除、出现远处转移或术后复发的患者，主要采取姑息性治疗，包括疼痛控制、手术或非手术胆道引流等，以缓解症状，提高生活质量，延长生存期。
本病属于中医黄疽、胁痛、癥痕积聚、虚劳、痞块等。其主要病因病机为肝气郁结，疏泄不利， 脾气虚弱，水不化，致痰湿互结，湿热交蒸，瘀毒内阻，日久而形成。
【辨证用方】
胆囊癌病虽在胆囊，病机则与肝、脾、胃关系密切，故证治疗多按肝胆气郁、湿热中阻、 气血两虚、痰凝血瘀等予疏肝利胆，健脾和胃，清热利湿，补益气血，祛瘀散结为法。
1.肝气郁结证
【主症】右胁隐痛、钝痛及胃脘胀痛，嗳气，恶心，腹胀纳差，或口干苦，或目黄、身黄， 小便黄赤，苔薄，脉弦。
【治法】疏肝利胆，化痰软坚。
【主方】加减大柴胡汤合大黄䗪虫丸或鳖甲煎丸 (《中华肿瘤治疗大成》)
【组成与用法】柴胡10g，枳实10g，川厚朴10g，法半夏10g，鸡内金10g，䗪虫10g，赤芍15g， 虎杖15g，车前(布包)15g，瓜蒌皮15g，茵陈30g，半枝莲30g。水煎服。
【功能主治】疏肝利胆，化痰软坚。主治胆囊癌。
【加减应用】胁痛甚者，加青皮、川楝子、郁金;气郁化火，症见胁肋掣痛、性急烦躁、口干口苦、 溺黄便秘、舌红苔黄、脉弦细，加当归、何首乌、枸杞子、菊花;肝气横逆、脾运失常， 症见胁痛肠鸣腹泻者，加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁;恶心呕吐者，加陈皮、半夏、藿香、砂仁、生姜; 便秘者，加瓜蒌、麻仁，润肠通便;发热者，加青蒿、败酱草、陈皮、半枝莲;食欲不振者，加山楂、 麦芽、建曲、鸡内金健脾开胃。
2.痰瘀互结证
【主症】右胁胀痛或刺痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，腹胀乏力，胁肋下或见积块， 或身目俱黄，苔白腻，舌有瘀斑，脉弦滑。
【治法】健脾化痰，疏肝活血。
【主方】温胆汤合桃红四物汤加减 (《中华肿瘤治疗大成》)
【组成与用法】法半夏10g，陈皮10g，柴胡10g，石菖蒲10g，桃仁10g，红花10g，当归10g， 川芎10g，郁金10g，白花蛇舌草30g，白术15g，茯苓15g，山楂10g。水煎服。
【功能主治】健脾化痰，疏肝活血。主治胆囊癌。
【加减应用】呕吐较甚者，加竹茹、黄连。
3.肝胆湿热证
【主症】右胁胀痛，或向右肩胛放射痛，胸闷且痛、恶心呕吐，口苦，身目发黄，小便黄赤， 大便不畅，苔黄腻、脉弦滑。
【治法】清热化湿，利胆退黄。
【主方】加减茵陈蒿汤合五苓散(《中华肿瘤治疗大成》)
【组成与用法】茵陈30g，金钱草30g，白花蛇舌草30g，大黄10g，栀子10g，猪苓10g，藿香10g， 白术10g，泽泻10g，虎杖15g，茯苓15g，车前子(布包)15g，柴胡10g。水煎服。
【功能主治】清热化湿，利胆退黄。主治胆囊痛。
【加减应用】面黄晦暗、神倦少食者，加附子、炮姜温助阳; 发热明显者，加黄柏清下焦湿热; 胸闷、呕恶者，加蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚朴。
4.肝胆实火证
【主症】黄疸胁痛，高热烦躁，口苦口干，胃纳呆滞，腹胀满，恶心呕吐，大便秘结， 小便黄赤，苔黄糙，脉弦滑数。
【治法】清肝解毒，凉血退黄。
【主方】龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减 (《中华肿瘤治疗大成》)
【组成与用法]茵陈30g，赤芍30g，黄芩10g，栀子10g，龙胆草10g，黄柏10g，泽泻10g， 当归10g，丹皮10g，柴胡10g，车前子(布包)15g。水煎服。
【功能主治】清肝解毒，凉血退黄。主治胆囊癌。
【加减应用】湿热煎熬，阻常服道、症见胁助剧痛，连及肩背者，加金钱草、海金沙、郁金; 大便干结较腹胀甚者，加大黄(后下)、芒硝(冲服)。
5.脾虚湿阻证
【主症】身目俱黄，其色较淡，右胁隐痛或胀痛绵绵，脘腹胀，纳差肢软，大便溏薄，苔白腻，舌淡体胖，脉沉细或濡细。
【治法】健脾和胃，利湿退黄。
【主方】参苓白术散或茵陈五苓散加减 (《中华肿瘤治疗大成》)
【组成与用法】茵陈30g，茯苓15g，猪苓15g，白术15g，薏苡仁15g，怀山药15g， 党参10g，桂枝10g，泽泻10g，扁豆10g，陈皮10g，砂仁5g。
【功能主治】健脾和胃，利湿退黄。主治胆囊癌。
【加减应用】恶心呕吐者，加姜半夏、竹茹降逆止呕。
早期：如果胆囊癌在早期被发现，如T1a期及原位癌，单纯胆囊切除术往往可达到良好疗效，5年生存率可达96.4%～100%。对于T1b期患者，扩大胆囊切除术可降低局部复发率，5年生存率也相对较高。
中期：T2期患者，根治性胆囊切除术及区域淋巴结清扫后的5年生存率约为21%～69%。
晚期：T3～T4期患者，总体难以获得R0切除，即使进行手术，5年生存率也较低，平均中位生存期可能小于6个月，80%以上的晚期患者生存期一般小于10个月甚至不到1年。
胆囊癌的预防和护理需要从生活方式、饮食调整、心理支持、定期体检以及对高危人群的特别关注等多方面入手。
1.积极治疗胆囊疾病
胆囊结石、慢性胆囊炎和胆囊息肉是胆囊癌的重要风险因素。对于反复发作的胆囊结石或胆囊炎患者，建议及时进行手术干预。
2.关注家族病史
如果家族中有胆囊癌患者，应告知医生并定期进行体检，以便早期发现病变。
3.保持健康生活方式
均衡饮食：增加高纤维、新鲜蔬菜和水果的摄入，减少高脂肪、高胆固醇食物。
控制体重：肥胖是胆囊癌的危险因素之一，通过规律锻炼维持健康体重。
戒烟限酒：吸烟和过量饮酒可能增加胆囊癌的风险。
4.避免环境致癌物
某些工业化学品（如二氧化钍、二氯甲烷）和黄曲霉素与胆囊癌风险增加有关，应尽量避免接触。
5.保持心理健康
压力大、焦虑等负面情绪可能增加患癌风险。保持乐观心态，学会放松，对预防胆囊癌有积极作用。
心理护理：患者常因疾病感到恐惧和焦虑，家属和医护人员应多给予心理支持，帮助患者保持愉快心态，树立战胜疾病的信心。
饮食护理：饮食应以清淡、易消化、高营养为主，避免辛辣、油腻食物。多吃富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果。适当补充优质蛋白，多喝水。
疼痛护理：按时使用镇痛药，鼓励患者通过分散注意力（如听音乐、散步）来缓解疼痛。
日常护理：保持舒适的卧位，如左侧卧或仰卧，避免压迫胆囊。定期翻身，保持皮肤清洁，避免褥疮。
并发症预防：密切观察患者的生命体征（如体温、血压），及时发现并处理并发症。
定期复查：出院后，患者应定期复查，如出现腹痛、黄疸等症状，应及时就医。
胆囊癌患者的饮食保健对于改善症状、增强免疫力和提高生活质量具有重要意义。以下是针对胆囊癌患者的饮食建议和注意事项：
1、高蛋白摄入
2、补充充足的维生素和矿物质
3、适量的脂肪
4、选择易消化的食物
5、少食多餐
1、避免高脂肪类食物
2、避免高糖类食物
3、避免海鲜类食物
4、避免辛辣刺激性食物
5、避免油炸、腌制食物
6、避免咖啡等兴奋性饮料
7、戒烟限酒
食疗方 1
【组成】南瓜55克,虾皮20克,大白菜适量,面粉适量,葱姜、蒜、油各适量。
【制作】面粉加水调成硬度适中的面粉糊;将南瓜、大白菜虾皮、葱、姜、蒜一起剁碎制成馅,入一勺面糊摊成饼状,加一匙面糊摊匀,馅上再摊一层面粉糊,人油锅炸熟即可。
【功效】 适用于饮食不振、浮肿、少尿的癌症病人。
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